....................................................................... 
nazwiska i imiona wnioskodawców

......................................................................				URZĄD STANU CYWILNEGO 
adres miejsca  zamieszkania 
(ulica, nr, kod, miejscowość)
									w CZARNYM DUNAJCU

......................................................................				
 seria i nr dowodu osobistego/paszportu

Wniosek o sprostowanie aktu stanu cywilnego

Wnoszę o sprostowanie treści aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu* dot. ................................................................................................................................................
imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy

sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w …………………………. .nr .............................................
W akcie błędnie wpisano:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
a zgodnie z .................................................................................................................winno być:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................ 
        Podpis 

............................................................ 
 			Podpis 

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Czarnym Dunajcu  na podstawie ………………………………... 
………………..….….. sprostował w dniu ……….………. treść aktu ………….………………………… 
nr ………………………………..………………… W miejsce dotychczasowych danych zamieszcza się:
Zmieniona wartość:
……………………………………………..………………………………………………………………...
Czarny Dunajec,  ………………………					...................................................................
podpis Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego
* właściwe podkreślić 

Potwierdzam odbiór odpisu zupełnego aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu* 

Nr:.………………………………………………………………………………………………

wydanego po sprostowaniu aktu. 

Data: ….........................................          

						                        …………………………………………………                       
                                                                                                                                                                                            /czytelny podpis Wnioskodawcy /

* właściwe podkreślić