FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę^1)
.......................................................................................................................................................
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.

Forma prawna^2)
przedsiębiorstwo państwowe |
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa |
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) |

inna forma prawna (podać jaka)
.........................................................................

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)^2):
1) mikroprzedsiębiorstwo |
2) małe przedsiębiorstwo |
3) średnie przedsiębiorstwo |
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 |

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Data utworzenia
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego^3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? |
| | tak | | nie
| | nie dotyczy
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? | | tak | | nie
| | nie dotyczy
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? | | tak | | nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym^4)? | | tak | | nie
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? | | tak | | nie
b) obroty wnioskodawcy maleją? | | tak | | nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? | | tak | | nie
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji^5)? | | tak | | nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? | | tak | | nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? | | tak | | nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? | | tak | | nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? | | tak | | nie
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? | | tak | | nie

.................................................................................
.................................................................................

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? | | tak | | nie
Jeśli tak, to w jaki sposób?

.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? | | tak | | nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?

tak

nie

| | nie dotyczy
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? | | tak | | nie
| | nie dotyczy
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? | | tak | | nie
| | nie dotyczy

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: | | |
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury^6)? | | tak | | nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? | | tak | | nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? | | tak | | nie
4) w sektorze węglowym^7)? | | tak | | nie
5) w sektorze transportu drogowego^8)?, jeśli tak to: | | tak | | nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? | | tak | | nie
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? | | tak | | nie

.................................................................................
.................................................................................

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis^9)

Lp. | Dzień udzielenia pomocy | Podmiot udzielający pomocy | Podstawa prawna udzielenia pomocy | Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej | Forma pomocy | Wartość otrzymanej pomocy | Przeznaczenie pomocy
| | | informacje podstawowe | informacje szczegółowe | | | |
| | | | | | | nominalna | brutto |
| 1 | 2 | 3a | 3b | 3c | 3d | 3e | 4 | 5 | 6a | 6b | 7
1. | | | | | | | | | | | |
2. | | | | | | | | | | | |
3. | | | | | | | | | | | |
4. | | | | | | | | | | | |
5. | | | | | | | | | | | |

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1)	opis przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
2)	koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
	................................................................................................................................................
3)	maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
	................................................................................................................................................
4)	intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
	................................................................................................................................................
5)	lokalizacja przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
6)	cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
7)	etapy realizacji przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
8)	data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
______________	___________	_______________
imię i nazwisko 	nr telefonu 	data i podpis
___________________
stanowisko służbowe
______
^1)	Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
^2)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
^3)	Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
^4)	W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
^5)	Dotyczy wyłącznie producentów.
^6)	Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
^7)	Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
^8)	W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
^9)	Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".