………………………………………….
Imię i nazwisko wnioskodawcy/dziecka*
…………………………..……………..
Miejscowość, data
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie Moich danych osobowych/Danych osobowych mojego dziecka* przez Centrum Kultury i Promocji Gminy Czarny Dunajec, ul. Józefa Piłsudskiego 2A, 34-470 Czarny Dunajec w celu przyznania stypendium lub nagród i wyróżnień Gminy Czarny Dunajec za osiągnięte wyniki sportowe.
 TAK	 NIE

………..…………………………….……………….
Podpis Wnioskodawcy/opiekuna prawnego dziecka*
*) niepotrzebne skreślić

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2016.119.1, dalej jako RODO), informuję, że:
1.	Administratorem Twoich danych osobowych jest „Centrum Kultury i Promocji Gminy Czarny Dunajec”, zwany dalej: „Administratorem”, reprezentowane przez Dyrektora. Możesz skontaktować się z Administratorem pisząc na adres: ckip@czarny-dunajec.pl lub telefonując pod numer: 18 26 571 79. Możesz również skontaktować się z Administratorem za pośrednictwem powołanego przez niego inspektora ochrony danych Mateusza Latoszek pisząc na adres: mlatoszek@czarny-dunajec.pl lub telefonując pod numer: 579 513 297.
2.	Twoje dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w realizacji celu, na który wyraził/a Pan/Pani zgodę. Nie udostępniamy Twoich danych innym odbiorcom oprócz podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa.
3.	Administrator nie zamierza przekazywać Twoich danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych. 
4.	Twoje dane będą przechowywane przez 25 lat.
5.	Masz prawo żądać od Administratora dostępu do swoich danych, ich sprostowania, zaktualizowania, jak również masz prawo do ograniczenia przetwarzania danych.
6.	W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych przez Administratora przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
7.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do otrzymania stypendium lub nagrody. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na legalność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem
8.	W oparciu o Twoje dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Ciebie zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

Potwierdzam, że zapoznałem się z informacją dotyczącą przetwarzania przez Centrum Kultury i Promocji Gminy Czarny Dunajec danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO. 
 
……….…………………... 	 	                       ……..…………………………………….. 
 (miejscowość, data)  			                      (podpis wnioskodawcy/opiekuna prawnego dziecka)